Czy system ochrony zdrowia jest sprawiedliwy?

Opinii publicznej, a nawet lekarzom, bioetyka kojarzy się w pierwszym rzędzie z aborcją i eutanazją. Niby słusznie, jakkolwiek z zastrzeżeniem, że tematy te są w bioetyce niepierwszorzędne i zawsze występują w szerszym kontekście zagadnień związanych z podejmowaniem decyzji w obszarze, który umownie nazywamy, odpowiednio, początkiem życia i końcem życia. Bo etyka w medycynie najczęściej zajmuje się procesami podejmowania decyzji – mówiąc skrótem – tak aby były w możliwie największym stopniu zgodne z wolą pacjenta, a jednocześnie nie pozbawiały innych pacjentów tego, co im się należy.

Byłoby jednakże lepiej, gdyby pierwszym skojarzeniem lekarzy i innych profesjonalistów systemu ochrony zdrowia była nie aborcja czy eutanazja, lecz kwestia sprawiedliwości, zwłaszcza sprawiedliwej dystrybucji środków publicznych na świadczenia medyczne. Z punktu widzenia znaczenia, jakie etycznie bądź nieetycznie podejmowane decyzje mają dla życia i zdrowia konkretnych osób, żadne z zagadnień bioetycznych nie jest równie istotne. Przesądzając o skierowaniu wysokiej subwencji w stronę jednej grupy chorych i nieprzyznaniu podobnej na potrzeby innych grup, urzędnicy decydują o tym, kto będzie żył jeszcze, a kto wnet umrze.

Na Zachodzie wszyscy są tego świadomi. Władze publiczne doskonale zdają sobie sprawę, że sposób wydatkowania środków na ochronę zdrowia to nie tylko kwestia racjonalności ekonomicznej, lecz wielki problem natury etycznej. Żeby w sposób odpowiedzialny i, na ile to możliwe, sprawiedliwy rozdzielać pieniądze z budżetu zdrowia, czy to na poziomie centralnym, czy to lokalnym, trzeba odpowiedzieć sobie na kilka pytań, których nasza rodzima biurokracja zdrowotna nawet nie próbuje otwarcie wyartykułować, nie mówiąc już o rzetelnej publicznej debacie w drażliwych sprawach, które te pytania wywołują.

Najważniejsze pytania dotyczą ogólnych celów publicznego systemu ochrony zdrowia oraz ich hierarchii, czyli tzw. priorytetów. Tylko w oparciu o te podstawowe ustalenia można próbować w sposób etycznie dojrzały mierzyć się ze wstydliwie skrywanymi, a brutalnie konkretnymi dylematami: ile godzi się zapłacić za przedłużenie życia człowieka o miesiąc z prawdopodobieństwem 50 proc.? Czy bardziej etyczna będzie podwyżka pensji salowych, czy wysłanie chorego dziecka na operację do USA? Czy młody pacjent z Warszawy czekający na przeszczep wątroby zasługuje na więcej troski i wydatków niż starsza osoba wegetująca na wsi z powikłaną cukrzycą i zaawansowaną chorobą wieńcową? Na takie pytania, chcąc nie chcąc, odpowiedzi udzielają każdego dnia lekarze i biurokraci – nawet jeśli nie umieją ich sobie otwarcie postawić. Bez oparcia w kulturze bioetycznej, w przyjętej w drodze rzetelnej debaty i konsensusu społecznego koncepcji ochrony zdrowia są jak sędziowie bez kodeksu i apelacji. W dodatku często nieświadomi, że są sędziami…

Na poziomie strategicznym, na którym operuje rząd, dramaturgia moralna tylko z pozoru jest łagodniejsza. W istocie jest odwrotnie, bo podpis ministra zdrowia to często ratunek dla bardzo wielu i wyrok dla wielu innych. Jego ręka to najcięższa ręka w państwie! Dla ustroju zdrowia publicznego pierwszorzędne znaczenie ma rozstrzygnięcie przez władze następującej kwestii bioetycznej. Skoro środków publicznych na zdrowie jest zawsze za mało w stosunku do potrzeb, to czy naszym priorytetem będzie raczej ratowanie życia ciężko chorych w stanach ostrych, maksymalne przedłużanie życia chorych przewlekle, czy też uzyskanie możliwie najwyższych wskaźników zdrowotności i długowieczności społeczeństwa?

System nastawiony na ten ostatni cel uprzywilejowuje propagowanie postaw prozdrowotnych, profilaktykę i badania przesiewowe, system „ratunkowy” będzie za to kładł nacisk m.in. na kardiologię interwencyjną i ratownictwo, podczas gdy system „odwlekania śmierci” sprzyjać będzie onkologii i opiece długoterminowej. Rzecz jasna nie można stawiać wyłącznie na jeden cel, np. na przedłużanie życia najciężej chorych albo na samą profilaktykę. Trzeba jednakże zdecydować się na jakiś model równoważący wszystkie cele w pewnej harmonii i proporcjach, które wpierw trzeba ustalić. Jeśli w sprawach życia i śmierci nie ma rządzić nami przypadek i samowolna uznaniowość, takie decyzje trzeba podejmować świadomie i rozważnie.

Wymogiem kultury bioetycznej w rozwiniętym cywilizacyjnie i politycznie państwie jest wypracowanie przez resort zdrowia w uczciwej i otwartej debacie klarownej doktryny zdrowia publicznego. Bez tego nie ma mowy o sprawiedliwości. Jeśli bowiem nie ustali się celów systemu ochrony zdrowia i nie sformułuje priorytetów (trwałych i okresowych), to zamiast regularnych i transparentnych negocjacji między dyscyplinami medycznymi, grupami pacjentów, regionami, publicznymi i niepublicznymi placówkami leczniczymi itd. skazani jesteśmy na wieczne podchody, szarpaninę i chaotyczne targi, w których zawsze wygrywają najsilniejsi, podczas gdy rząd udaje, że wszystkich pacjentów „traktuje tak samo”.

Otóż nie da się wszystkich pacjentów „traktować tak samo”, a co najwyżej można uprawiać propagandową hipokryzję, sięgać do worka z pieniędzmi i po kolei coś tam dawać wszystkim, którzy się zgłoszą – trochę według kryterium efektywności, trochę w oparciu o instynktowne przekonania w rodzaju „dzieciom i ciężarnym należy się więcej”, a głównie w oparciu o siłę poszczególnych środowisk i dyscyplin medycznych oraz reprezentujących je baronów medycyny, czyli ważnych funkcyjnych profesorów. Zamiast odważnie mierzyć się z etycznym problemem, komu dać i czyim kosztem, biurokracja medyczna w epoce „przedbioetycznej” sterylizuje swą urzędniczą świadomość ze wszystkich niewygodnych wątków etycznych, zasłaniając się rzekomo niezawodną i sprawiedliwą procedurą obrachunku ekonomicznego, a za całą etykę i dowód odpowiedzialności wystarcza jej „pamiętanie o wszystkich grupach chorych” i kierowanie środków na takie zakupy i procedury, które w analizie ekonomicznej wyglądają na najefektywniejsze kosztowo, czyli przynoszące maksimum korzyści medycznych przy najmniejszych nakładach.

Łatwo się jednakże przekonać, jak naiwne jest wyobrażenie, iż decyzje o wielkim ciężarze etycznym da się zastąpić algorytmem ekonomicznym skojarzonym z propagandą jednakowej troski o wszystkich chorych. Czy oszacowanie efektywności kosztowej procedur medycznych pozwala odpowiedzieć na pytanie, ile wolno wydać na przedłużenie o pół roku życia choremu na raka kosztem ograniczenia wydatków na dofinansowanie protetyki albo psychiatrię środowiskową? Wolne żarty.

Poważna dyskusja na temat sprawiedliwego podziału środków zacznie się od momentu, gdy rząd uświadomi sobie, że mając zbyt mało pieniędzy w stosunku do potrzeb, zaspokoi niektóre z nich, a inne niedostatecznie albo wcale, biorąc moralną odpowiedzialność za swoje wybory. Etycznie świadoma biurokracja każdego dnia jasno artykułuje dylematy: komu dać, a komu zabrać? Czyim kosztem finansujemy właśnie ten sektor potrzeb i czy jest to sprawiedliwe? Czy nie zaniedbujemy chorych, którzy mają „niemedialne” choroby, i nie faworyzujemy tych, za którymi stoją wielcy lekarze, potężne kliniki i opinia publiczna? W jakim trybie powinniśmy podejmować dramatyczne decyzje podnoszące szanse na życie i zdrowie jednych kosztem innych, tak aby były to decyzje, jeśli już nie doskonale sprawiedliwe, to przynajmniej uczciwe, racjonalne i transparentne, czytelne i akceptowalne dla społeczeństwa?

Aby w ogóle nauczyć się myślenia w taki sposób, trzeba najpierw zdobyć się na odwagę zrzucenia maski hipokryzji, przestać udawać, że wszyscy chorzy i wszyscy lekarze z całym systemem ochrony zdrowia stanowią solidarną wspólnotę, w której zapanowała pełna zgoda co tego, że wszyscy pacjenci są tak samo ważni, a różnice w finansowaniu ich potrzeb wynikają z dobrze zdefiniowanej, naukowej metodologii szacowania efektywności kosztowej.

Otóż nie. Jeśli biurokraci ochrony zdrowia mają przekroczyć Rubikon i wejść w nową przestrzeń kultury bioetycznej, zamiast tkwić w chaosie roszczeń i przypadkowych decyzji ad hoc, usprawiedliwianych przez puste frazesy typu „najważniejszy jest pacjent”, muszą jasno powiedzieć sobie samym i społeczeństwu, że medycyna jest polem nieustającej rywalizacji i antagonizmu pomiędzy grupami chorych, lekarzami różnych dyscyplin, instytucjami i jednostkami terytorialnymi. Każdy w dobrej wierze ciągnie w swoją stronę, by zyskać jak najwięcej.

I ma do tego prawo! Mój rektor (Collegium Medicum UJ) ma prawo i obowiązek szarpać ministra za kieszeń, podobnie inni profesorowie – ten od transplantacji, tamten od cukrzycy, jeszcze jeden od kariologii dziecięcej. Jest sprawą ministerstwa i całej organizacji systemu ochrony zdrowia, by urządzić alokację środków w taki sposób, żeby decyzje podejmowano na poszczególnych szczeblach w oparciu o uczciwe negocjacje zainteresowanych stron, z zastosowaniem argumentów ekonomiczno-medycznych i etycznych. Kierunek tym procesom decyzyjnym powinna zaś nadawać rządowa doktryna zdrowia publicznego, odważnie i uczciwie odpowiadająca na pytania o cele i priorytety krajowego systemu ochrony zdrowia, formułująca etyczne uzasadnienie tych rozstrzygnięć oraz nadająca kierunek dyskusjom i naradom mającym na celu rozwiązywanie codziennych sporów. Takiej doktryny w Polsce nie ma. U nas wszystko należy się wszystkim, a faktycznie dostaje ten, komu się poszczęści, choruje na „docenioną” chorobę, ma pieniądze, znajomości lub mnóstwo czasu i zdrowia do chorowania. No, chyba że znalazł się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia – bo nasz system stara się (nie zawsze skutecznie) czynić wszystko, by ratować osoby, które uległy wypadkom lub doznały (na przykład) zawału serca.

Jeśli komuś się wydaje, że dyskusje o sprawiedliwym podziale środków są nierozstrzygalne i zawsze kończą się arbitralną decyzją, którą można by podjąć i bez niej, to znaczy, że jest ignorantem i etycznym nihilistą. Bynajmniej – istnieje bogata wiedza bioetyczna na ten temat i wszechstronne doświadczenie wielu krajów. Argumenty są znane, a wiele koncepcji przetestowanych w praktyce. Mam nadzieję, że (względnie) nowa minister zdrowia i jej ekipa odważą się wstąpić w wysokie progi etycznie świadomej i odpowiedzialnej biurokracji, która wie, że zarządzanie ochroną zdrowia wymaga codziennego mierzenia się z problematyką bioetyczną, a bioetyka to nie garść frazesów ani retoryczny trybut dla panującej ideologii, jakakolwiek by ona była, lecz realna wiedza pomagająca ratować ludzi przed niesprawiedliwością.