Kryzys w kryzysie. Czy lekarz powinien zarabiać dwa razy tyle co minister zdrowia?

W ochronie zdrowia mamy permanentny kryzys. Sytuacja kryzysowa jest tu w zasadzie normą, lecz tym razem mamy kryzys w kryzysie. Wiele oddziałów jest zagrożonych, a niektóre nawet się zamyka. Zadłużenie szpitali znowu rośnie, a kolejki do świadczeń i zabiegów znów się wydłużają. W porównaniu z wcześniejszymi zaostrzeniami kryzysu jedno się zmieniło: lekarze nie domagają się podwyżek.

Po prostu dużo zarabiają i niemal każdy z nich, indywidualnie, jest w stanie wynegocjować sobie dobrą stawkę (mniejsza, czy „za godzinę”, „za procedurę” czy „za pacjenta”). Płace pochłaniają coraz większą część budżetu ochrony zdrowia – w niektórych szpitalach nawet ponad 80 proc. kosztów działalności. Rodzi się pytanie: czy to jest zdrowe, żeby lekarz, przeciętnie biorąc, zarabiał dwa razy więcej niż minister zdrowia oraz dwa i pół razy więcej niż profesor uczelni medycznej? To ostatnie pytanie wygląda na prywatną idiosynkrazję, gdyż sam jestem profesorem uczelni medycznej, ale nie o to mi akurat chodzi, że zarabiam za mało. Chodzi o to, że lekarzom coraz mniej się opłaca poważnie i z zaangażowaniem zajmować się dydaktyką.

Dobroczynność profesora medycyny, który zamiast przyjąć sześciu pacjentów po trzysta złotych, idzie wygłosić wykład za trzysta złotych, to „problem pierwszego świata” i nie musimy się nim zajmować. Mamy poważniejsze sprawy do załatwienia. Sytuacja jest bowiem poważna i trzeba silnej władzy, aby jej sprostać.

Największy kłopot strukturalny naszej służby zdrowia nazywa się NFZ. Ten monstrualny urząd centralny, będący de facto drugim ministerstwem zdrowia, jest spadkobiercą na wpół konkurencyjnego systemu kas chorych, które 20 lat temu scalono w jedną instytucję. Nadal dzieliła się ona na oddziały wojewódzkie, ale podział ten za czasów PiS stracił znaczenie. Finanse NFZ są bowiem zarządzane centralnie. Nie ma już konkurencji i nie ma realnych negocjacji. Są nietransparentnie i arbitralnie wyceniane procedury oraz lekarze sprzedający swoje usługi na niemalże wolnym rynku. Sprzedający je bardzo, bardzo drogo – najczęściej na zasadzie kontraktowania usług albo godzin pracy, z pominięciem niewygodnego zatrudnienia na etacie.

W dobrze płatnych specjalnościach lekarze mogą dyktować niemal dowolne stawki. Ktoś zarobi marne 20 tys. miesięcznie, ktoś 100 tys., a nawet więcej. W każdym razie najczęściej dużo albo bardzo dużo. A dyrektorzy szpitali stoją pod ścianą i płacą. Robią więc długi, a na koniec spłaca je rząd. Bo przecież system nie może upaść. Można zamknąć tu i tam jakiś oddział, ale cały szpital to już nie bardzo. Bo zdrowie to polityka.

Mało kto zdaje sobie sprawę, że patologie systemu ochrony zdrowia kosztują życie pacjentów. Dlatego trzeba je nazywać po imieniu i bić na alarm. To jest po prostu korupcja, i to korupcja zabójcza. Jeśli w jakimś szpitalu brakuje obsady i wyposażenia na SOR (Szpitalny Odział Ratunkowy), bo akurat opłaca się „robić kardiologię”, to oznacza ni mniej, ni więcej, tylko zwiększenie liczby zgonów. Zgonów, których można było uniknąć i których jest więcej niż w przypadku ograniczenia kardiologii.

A co tam dobrego na oddziale kardiologicznym? Ano na przykład dziwnie dużo (na tle statystyk krajów rozwiniętych) operacji wszczepienia rozrusznika serca. Dlaczego? Dlatego, że są to procedury o wysokiej marży zysku, czyli wysoko wyceniane przez NFZ w kontraktach ze szpitalami. A dlaczego akurat te? Ano dlatego, że są bardzo skuteczne i mają świetne rekomendacje agencji oceny technologii medycznych. Wobec tego nic nie stoi na przeszkodzie, aby je przeszacować, a następnie… zalecać pacjentom, również tym, którzy nie do końca ich potrzebują.

Czy to tylko marnotrawstwo i nierówne traktowanie pacjentów? Nie, to coś więcej. Nierzetelne i niefrasobliwe procedury wyceny świadczeń medycznych prowadzą nie tylko do tego, że ktoś za dużo zarobi, a ktoś inny będzie długo czekał na mniej atrakcyjne czy wręcz deficytowe dla szpitala i lekarzy leczenie. W wielu przypadkach może to oznaczać, że ktoś umrze, bo się w ogóle leczenia nie doczeka, a ktoś inny, komu przysłowiowy rozrusznik wcale nie był potrzebny, poniesie uszczerbek na zdrowiu w wyniku powikłań po zabiegu.

Błędy w alokacji (redystrybucji) środków na ochronę zdrowia to nie jest tylko jakaś tam nieudolność – to ciężkie zawinienia moralne, za którymi często stoi „miękka korupcja”, taka jak lobbing lekarskich „grubych ryb” albo lansowanie się lokalnych polityków na inwestycjach infrastrukturalnych. Podobne zjawiska dotyczą refundacji leków i negocjacji z firmami farmaceutycznymi. Ministerstwo i NFZ są potężne w konfrontacji z dyrektorami szpitali, ale bardzo słabe, gdy przyjdzie im się mierzyć z liderami środowiska lekarskiego i lekarskiego biznesu. Wtedy nagle robią się dziwnie małe.

Urynkowienie zawodu lekarza nie może polegać na tym, że sprzedają oni swoje usługi za najwyższą możliwą cenę. Bo system ochrony zdrowia to nie rynek, lecz system budżetowy. Tylko do pewnego stopnia mogą i powinny działać tu konkurencja i mechanizmy rynkowe. Generalnie logika systemu jest inna – ma wydawać, a nie zarabiać. Wydawać roztropnie i oszczędnie, dbając o sprawiedliwe i równomierne zaspokajanie potrzeb medycznych społeczeństwa. Powinno to się odbywać w ramach przejrzystego procesu negocjacyjnego, w oparciu o jawne zasady i przyjętą przez rząd doktrynę zdrowia publicznego. Jednakże w Polsce bardzo do tego daleko. Doktryny nie ma, a redystrybucja odbywa się metodą roszczeniowo-przetargową. Dostają ci, którzy mają większą siłę przebicia i reprezentują bardziej „prestiżowych” pacjentów, cierpiących na „szlachetniejsze” schorzenia (np. kardiologiczne, a nie psychiczne).

System ochrony zdrowia w Polsce jest całkowicie nieodporny na chciwość, egoizm korporacyjny i korupcję. Wyceny świadczeń służą lekarzom, a nie pacjentom. Relacje na osi publiczna–niepubliczna służba zdrowia układają się wedle interesów tej ostatniej, a przepisy dotyczące obsady lekarskiej szpitali i oddziałów są tak wyśrubowane, aby wciąż było lekarzy za mało i trzeba im było coraz więcej płacić.

To się musi wreszcie zmienić. Potrzebujemy prawdziwych reform:

– limitu stawek wynagrodzeń w kontraktach zawieranych przez publiczne zakłady opieki zdrowotnej

– decentralizacji NFZ i przywrócenia decyzyjności finansowej oddziałom

– urealnienia przepisów dotyczących obsady oddziałów

– jasnej doktryny zdrowia publicznego, wskazującej na priorytety i cele systemu ochrony zdrowia

– realnego oszacowania potrzeb medycznych w skali kraju i regionów oraz dostosowania podaży świadczeń do wyników tego oszacowania

– nowej wyceny procedur medycznych, wolnej od lobbingu i nieprzejrzystych kryteriów

– rewizji listy leków refundowanych i renegocjacji niekorzystnych kontraktów z firmami farmaceutycznym

– stworzenia mechanizmu oceny jakości i efektywności pracy zakładów opieki zdrowotnej oraz uzależnienia kontraktów z NFZ od tych ocen (z uwzględnieniem ambitnej i ponadstandardowej działalności medycznej placówek referencyjnych)

– stworzenia transparentnego i profesjonalnego systemu makroalokacji środków na ochronę zdrowia (tj. systemu podejmowania decyzji alokacyjnych), odpornego na partykularyzm lokalnych czy dziedzinowych ambicji, korupcję i naciski polityczne, rzetelnie uwzględniającego nie tylko efektywność procedur, lecz również realne potrzeby medyczne, jakość świadczeń oraz sprawiedliwie negocjowany parytet interesów różnych części systemu (dziedzin medycyny i grup pacjentów)

– stworzenia przepisów ograniczających konflikty interesów w ochronie zdrowia, zwłaszcza na styku publicznych i niepublicznych ZOZ

– przywrócenia limitów świadczeń tam, gdzie je zniesiono, i wprowadzenia elastycznego modelu wykonywania bądź renegocjacji kontraktów w miarę zmieniających się potrzeb medycznych i nieprzewidzianych okoliczności

– powiązania płac pielęgniarek i pozostałych profesjonalistów medycznych z płacami lekarzy, gwarantującego uniknięcie radykalnych i niesprawiedliwych dysproporcji zarobków.

Czy to wszystko w ogóle da się zrobić? Ależ oczywiście, że się da. Tylko że do tego trzeba polityka z charakterem i profesjonalnej drużyny w ministerstwie. Jedynie twardzi politycy i prawdziwi fachowcy mogą mieć tyle pewności siebie i argumentów, aby powiedzieć „nie” potężnej korporacji, grubym rybom medycznego biznesu i profesorom, na widok których gną się lekarskie i urzędnicze kolana. Jak Tuska kocham – mam wątpliwości, czy ta ekipa, która dziś pracuje na Miodowej, spełnia te warunki.