Czas już zlikwidować „izby lekarskie”?

3 lutego 2022
Jan Hartman

Kiedyś związek prokuratorów poprosił mnie o recenzję swojego kodeku etycznego, który chciał udoskonalić. Uczyniłem to z chęcią, dziwując się, że był tak bardzo, bardzo zły. Jakże upokarzające musiało być dla członków korporacji prokuratorskiej napomnienie, że mają być trzeźwi. Prokuratorzy jednak zachowali się pięknie – zapłacili i kodeks swój zmienili na lepszy. Lekarze zaś, gdy skrytykowałem fatalny Kodeks Etyki Lekarskiej, bynajmniej go nie zmienili, za to zebrali ponad dwa tysiące podpisów pod petycją do min. Arłukowicza, żeby kodeksowego potwarcę wyrzucił z funkcji w ministerstwie zdrowia. Wymowne?

Wtedy nie nawoływałem jednakże do reformy korporacji lekarskich, czyli izb. Teraz jednak sądzę, że przyszedł już czas, aby tej wszechwładnej, ustawą umocowanej instytucji dobrze przyciąć pazury. Wbrew swej samorządowej naturze jest to bowiem anachroniczna, feudalna instytucja władzy, monopolistyczna i autorytarna, stanowczo za mało transparentna, za mało poddana kontroli państwa, nie mówiąc już o kontroli społecznej (a przecież pacjentami jesteśmy wszyscy, przeto sprawy lekarzy są w jakiejś mierze sprawami całego społeczeństwa).

Tytułem zainicjowania dyskusji nad likwidacją izb lekarskich w ich obecnym kształcie pozwalam sobie przedstawić garść uwag ogólnych na temat kulturowego i historycznego tła tego reliktu cywilizacji średniowiecznej. Samorządność i autonomia to piękne idee, ale nie wtedy, gdy stają się zasłoną dymną dla praktykowania w nowoczesnym świecie dawno już zdezaktualizowanych obyczajów feudalnych. W kontekście kultury feudalnej samorządność znaczy coś zupełnie innego niż w kulturze demokratycznej. Nie dajmy się już nabierać i nie mieszajmy tych dwóch zupełnie różnych rzeczy, które łączą tylko powierzchowne podobieństwa. Izby lekarskie są wielkim anachronizmem, utrzymującym się siłą bezwładności w wielu krajach – bo jest to na rękę establishmentowi lekarskiemu.

Ustrój feudalny umierał przez stulecia. Nawet rewolucja francuska nie wymiotła go z Europy na dobre. Widocznie nie był taki zły. Najbardziej widoczną pozostałością feudalizmu jest szczątkowa dwuwładza państwowo-kościelna w niektórych krajach, z Polską włącznie. Kościół jako państwo, suwerennie poczynający sobie na terytorium wolnej republiki, to właśnie takie „średniowiecze żywe”. Innym reliktem są współczesne odmiany średniowiecznych cechów rzemieślniczych. Korporacje i związki zawodowe, a w szczególności nasz polski Cech Rzemiosł Różnych, to instytucje rodem z dawnego ustroju, lepiej lub gorzej odnajdujące się w demokratycznej rzeczywistości.

Istotą cechu lub korporacji zawodowej jest to, że działa na mocy tzw. przywileju, to znaczy koncesji wydanej przez władze (księcia, króla) na wyłączność w zakresie danego rodzaju działalności. Dzięki temu rzemieślnicy zrzeszeni w cechu mieli gwarancję, że nie przyjdzie nikt obcy i nie zacznie sprzedawać taniej swych konkurencyjnych usług. W zamian za ten monopol korporacja dbała o jakość wyrobów, porządne szkolenie adeptów zawodu i kupiecką uczciwość. Niektóre korporacje zawodowe nadal działają na tej zasadzie. Żeby być lekarzem czy prawnikiem, trzeba się zapisać do odpowiedniej korporacji (cechu) i przestrzegać panujących w niej reguł. Jako że jednak mamy demokrację, korporacje zawodowe mają wbudowane w swój wewnętrzny ustrój zasady samorządności, na czele z instytucją wyborów. Bywa, że słów „korporacja” i „samorząd” (np. lekarski) używa się zamiennie, a nawet zastępuje się (rzekomo nieładne) słowo „korporacja” bardziej demokratycznie brzmiącym „samorządem”. To błąd. Korporacja to organizacja, a samorząd to jej funkcja. Żeby uczestniczyć w samorządzie, najpierw trzeba wstąpić do organizacji, czyli korporacji.

Korporacje istnieją po to, by chronić interesy swoich członków. Jedną z form ochrony tych interesów jest utrzymywanie wysokiej reputacji wśród klientów, czyli odbiorców usług świadczonych przez członków danego cechu. Niestety, to nie wystarczy. Interesy korporacji nie zawsze są zbieżne z interesami klientów, zwłaszcza gdy chodzi o ceny usług. Monopolistyczna korporacja będzie starała się utrzymywać je na wysokim poziomie. Aby to osiągnąć, zwykle dość oszczędnie przydziela uprawnienia zawodowe lub certyfikaty, do których wydawania jest uprawniona. Wszak wewnętrzna konkurencja też obniża ceny.

Monopol nie służy też samorządności. Jeśli lekarz czy adwokat nie może się wypisać ani przenieść do korporacji konkurencyjnej, to z czasem staje się zależny od władz swojej organizacji. A władze te rekrutują się raczej nie spośród autorytetów danego zawodu, lecz po prostu spośród osób, które związały swą karierę zawodową raczej z rolą działacza niż wykonawcy danego rzemiosła. W ten sposób powstaje grupa interesu, a czasem wręcz sitwa trzymająca rękę na „pulsie biznesu”. Mało kto spośród szeregowych członków gotów jest się takiemu naczalstwu narazić, a wybory, owszem, odbywają się, ale raczej w wąskim gronie „swoich” kandydatów bądź pomiędzy dwiema skłóconymi frakcjami działaczy.

Tak czy inaczej, biznes jest pod kontrolą. Na to nakłada się jeszcze typowa dla korporacji walka o maksymalną niezależność od państwa. Średniowieczny system przywilejów (koncesji) zastąpiła dziś demokratycznie definiowana autonomia. Silne korporacje, takie jak medyczna czy adwokacka, bronią swej autonomii jak niepodległości i potrafią nawet doprowadzić do przyjęcia ustaw gwarantujących im daleko posuniętą niezależność od państwa, przymusowy charakter zrzeszenia, a nawet coś w rodzaju etycznego samostanowienia. Tak jest w przypadku polskiej ustawy o izbach lekarskich, która czyni z samorządu lekarskiego coś na kształt autonomicznego Kościoła, a państwu polskiemu, które kształci lekarzy, odbiera prawa samodzielnego dopuszczania absolwentów studiów medycznych do uprawiania zawodu. Jest to ciężki anachronizm, trudny do pogodzenia z konstytucją, gwarantującą wszak wolność zrzeszania się, a więc również wolność niewstępowania do korporacji. Podobnie jest jednakże w wielu krajach, na przykład w Niemczech. Siła bezwładności średniowiecza jest zaiste wielka.

Począwszy od XVIII w., korporacje zawodowe w Europie i Ameryce Północnej posługują się nowymi narzędziami budowania własnego prestiżu. Narzędziami o charakterze, jak to się dziś mówi, piarowym. Chodzi o narzucenie władzom publicznym, a przede wszystkim członkom korporacji oraz jej klientom, wreszcie całemu społeczeństwu, retoryki chwały. Tak na przykład zawód lekarza, aż do XIX wieku bardzo nisko usytuowany w hierarchii społecznej, został w ciągu jednego stulecia „napompowany” do godności niemalże równej z kapłanem. Wprawdzie decydujące znaczenie miał tu fakt, że medycyna wreszcie zaczęła być naprawdę skuteczna, ale propaganda również zrobiła swoje. Napuszona mowa, pełna frazesów o posłannictwie i szczególnym powołaniu wykonawców danego zawodu (a raczej „nadzawodu”), zespolona jest z dobitnym wyrażaniem roszczeń paternalistycznych. Model ten zapożyczony jest oczywiście z propagandy kościelnej. Od klientów oczekuje się, że będą w pełni ufać przedstawicielom korporacji i okazywać im szczególny szacunek, a w zamian obiecuje się im ojcowską wręcz opiekę i wzorowe etycznie postępowanie. To jest właśnie paternalizm.

Najważniejszym środkiem budowania prestiżu korporacji stało się w XIX wieku pisanie kodeksów etycznych, będących rozwinięciem tradycyjnych, sięgających nawet czasów starożytnych przysiąg (jak tzw. przysięga Hipokratesa dla medyków), składanych przez adeptów zawodu. Owa „epoka kodeksowa” trwa w niektórych zawodach do dziś. Popularność kodeksów etycznych wynika z popularności – na fali liberalnego oświecenia minionych trzech stuleci – etyki jako świeckiej nauki o moralności, będącej trochę rozwinięciem, a trochę konkurencją dla moralistyki kościelnej.

Jako że w XIX wieku postawy paternalistyczne i autorytarne jeszcze niespecjalnie raziły opinię publiczną, kodeksy etyczne, podkreślające wielkie walory etyczne i powagę wykonawców danego zawodu, były dobrze przyjmowane. Ponadto dawniejsza moralność publiczna była jeszcze bardzo silnie zaangażowana w afirmację takich wartości arystokratycznych jak godność i honor, kodeksy etyczne świetnie nadawały się do budowania prestiżu grupy. Niestety, w dzisiejszej moralności znaczenie honoru znacznie spadło, a na czoło wysunęły się takie wartości jak sprawiedliwość, równość, autonomia, które akurat niezbyt nadają się do tworzenia aury czci dla lekarzy, adwokatów czy profesorów. Swoją drogą, ciekawe, że ci ostatni raczej już sobie odpuścili korporacyjną organizację razem z jej wątpliwym kolorytem. Rozmaite „akademie nauk” mają dziś znaczenie marginalne w porównaniu z wiekiem XVIII i XIX, kiedy faktycznie rządziły nauką.

Mimo że znaczenie korporacji zawodowych powoli się zmniejsza, a może właśnie dlatego kodeksy etyczne stają się coraz bardzie popularne. Świetnie nadają się bowiem do podnoszenia poczucia własnej wartości środowiska zawodowego i jego przywódców. Czym zaś ta wartość staje się dla społeczeństwa bardziej wątpliwa, tym ważniejsze staje się jej dekretowanie w specjalnych dokumentach. Służą więc kodeksy budowaniu prestiżu korporacji, umacnianiu jej autonomii, a także utrwalaniu wietrzejących z biegiem stuleci starych obyczajów i zawodowej etykiety.

Niestety coraz trudniej pogodzić dwie funkcje kodeksów – ochronę interesów organizacji oraz gwarancje etycznego traktowania jej klientów. Z jednej strony wymaganie od członków korporacji daleko posuniętej lojalności oraz dyskrecji umacnia tendencję do ukrywania nadużyć, a z drugiej nieunikniona sprzeczność interesów między korporacją i jej klientami wymusza na kodeksach obłudne ukrywanie najbardziej drażliwych kwestii bądź załatwianie ich za pomocą eufemizmów.

Przeciętnie biorąc, etyczny kodeks zawodowy jest więc dokumentem mało etycznym, bo znajdujemy w nim i paternalizm, i źle pojętą solidarność zawodową, i egoizm korporacyjny, i napuszoną retorykę, starannie pokrywającą to wszystko, co naprawdę etycznie istotne i etycznie wątpliwe. W dodatku kodeksy pisane są przez działaczy, i to nierzadko w atmosferze „burzy mózgów”. Działacze nie zawsze mają wiedzę etyczną i nie zawsze umieją ładnie pisać. Dlatego kodeksy poza wspomnianymi wadami są na ogół jeszcze nieporadnie sformułowane. Co gorsza, bywają sprzeczne z prawem powszechnym, zezwalając na praktyki prawem zabronione. Tak na przykład polski Kodeks Etyki Lekarskiej pozwala przeprowadzać doświadczenia naukowe z udziałem żołnierzy i więźniów.

Złe kodeksy trzeba zmieniać i to się robi. Nigdy jednak nie da się usunąć w pełni sprzeczności owych dwóch intencji: zabezpieczenia interesów korporacji i wyrażenia wierności najwyższym ideałom etycznym. Zawsze będzie tu jakaś rysa, a jej maskowanie zawsze będzie trochę obłudne. Mimo to kodeksy są potrzebne. Praca nad ich nowelizacją pozwala podnieść na wyższy poziom etyczną świadomość działaczy, a poza tym lepszy kodeks może odegrać pozytywną rolę w życiu danego środowiska zawodowego. Dobry kodeks to taki, który wyjaśnia członkom korporacji, że nie wystarczy przestrzegać prawa i kodeksu, żeby być „w porządku”. Kodeks musi sam przez się być aktem etycznym – otwierać na najbardziej drażliwe problemy i dawać wsparcie w etycznie ryzykownych sytuacjach.

Nie może jednak nikomu gwarantować niewinności. Wręcz przeciwnie – musi wyjaśniać, że sytuacje zawinienia są często nie do uniknięcia. Ponadto kodeks może uzupełnić prawo tam, gdzie jest ono zbyt ogólne, lub zinterpretować je tam, gdzie jego sens może budzić wątpliwości. Taki kodeks będzie wsparciem w codziennej działalności zawodowca, podstawą sprawiedliwych werdyktów dla korporacyjnych sądów, a nawet może stać się autorytetem dla sądu powszechnego. Natomiast zły kodeks, będący listą pretensji i urazów środowiska, zdominowany przez kompleksy, pychę i hipokryzję, jedynie demoralizuje swoich użytkowników. Tak czy inaczej, w każdym wypadku kodeks etyczny stanowi cenne źródło wiedzy o mentalności środowiska społecznego, w którym powstał. Najczęściej nie jest to wiedza szczególnie budująca.

Poddaję te refleksje uwadze medyków, licząc na to, że zamiast się na wszelki wypadek a priori oburzać, podejmą wyzwanie dyskusji.